杜の美江別自動車学校

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氏名

（杜　太朗）

（ふりがな）

性別

男　女

生年月日（西暦）

年月日（半角数字、例：1975年9月12日）

御希望車種

：普通車	：普通自動二輪車	：大型自動二輪車	：大型
：大型二種・普通二種	：けん引	：大型特殊車

郵便番号

（123-4567）

住所　都道府県

都道府県以下の住所

電話番号*

（半角英数字、例：03-9999-9999）

eメールアドレス

（半角英数字）

職業

1 ：高校生　 2 ：大学生　　3 ：専門学校生
4 ：主婦　　5 ：会社員　　6 ：その他

質問
注）必須ではありません。

杜の美江別自動車学校　北海道江別市東野幌２３２番地１　TEL 011-382-9111 　FAX 011-382-7614