ご入力いただく個人情報は、杜の美江別自動車学校の情報の郵送やご連絡のためにのみ利用し、第三者への提供はいたしません。 氏名 （杜　太朗） （ふりがな） 性別 男　 女 生年月日（西暦） 年 月 日（半角数字、例：1975年9月12日） 御希望車種 ：普通車 ：普通自動二輪車 ：大型自動二輪車 ：大型 ：大型二種・普通二種 ：けん引 ：大型特殊車 　 郵便番号 （123-4567） 住所　都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 都道府県以下の住所 電話番号* （半角英数字、例：03-9999-9999） eメールアドレス （半角英数字） 職業 1 ：高校生　 2 ：大学生　　3 ：専門学校生 4 ：主婦　 　5 ：会社員　　6 ：その他 質問 注）必須ではありません。

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